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Versorgung in Pflegeeinrichtungen verbessern

von Prof. Dr. Juliane Köberlein-Neu, Alexandra Piotrowski und Sonja Laag (BARMER,Wuppertal)
koeberlein{at}wiwi.uni-wuppertal.de; piotrowski{at}uni-wuppertal.de

Prof. Dr. Juliane Köberlein-Neu
Alexandra Piotrowski
Sonja Laag

Ein wachsender Teil der Pflegeheimbewohner in Deutschland zeichnet sich durch erhebliche gesundheitliche Einschränkungen und eine gesteigerte Vulnerabilität aus. Die Sterblichkeit in den ersten zwölf Monaten nach Heimantritt ist hoch. Die durch diese Bedingungen gestiegenen Anforderungen an die medizinische Versorgung der Pflegeheimbewohner können nicht mehr durch die hausärztliche Routine adäquat abgedeckt werden. Vermeidbare Krankenhauseinweisungen sind die Folge. Gefragt sind demnach neue Versorgungsmodelle, die verbesserte Organisations- und Fachexpertisen sowie eine intensive interprofessionelle Zusammenarbeit aufweisen. Hier setzt das Projekt „SaarPHIR – Saarländische Pflegeheimversorgung integriert regelhaft“ an.

Für das Jahr 2015 verzeichnete das Statistische Bundesamt rund 2,8 Millionen Pflegebedürftige in Deutschland. Für sie besteht eine Vielzahl von Betreuungs- und Wohnangeboten. Je nach Pflegebedarf und mit Blick auf individuelle Präferenzen der zu Pflegenden und ihren Familien, erstreckt sich das Spektrum von modernen Seniorenwohngemeinschaften bis hin zum betreuungsintensiven vollstationären Pflegeheim. In Anspruch genommen wird die vollstationäre Variante von etwa jedem vierten Pflegebedürftigen. In Zusammenhang mit der zunehmenden Alterung der deutschen Gesellschaft muss hier von einer steigenden Tendenz ausgegangen werden. Dies lässt sich entsprechend auch auf den Bedarf an pflegerischer und medizinischer Versorgung in den Einrichtungen übertragen.

Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohner zeichnen sich durch spezielle Charakteristika aus, welche gleichzeitig für die Versorgung zu besonderen Herausforderungen führen. Zumeist treten pflegebedürftige Menschen ihren Heimaufenthalt mit bereits beträchtlichen Einschränkungen ihrer funktionellen Gesundheit an. Hinzu kommen häufig neurologische oder psychiatrische Erkrankungen, wie beispielsweise Demenz. Es handelt sich also um ein Patientenkollektiv mit hoher Multimorbidität, welches in der Regel neben einer intensiven pflegerischen Betreuung einer umfassenden medizinischen Versorgung, insbesondere einer komplexen pharmakologischen Behandlung, bedarf.

Diesen medizinisch-pflegerischen Herausforderungen müssen Pflegeheime, Ärztinnen und Ärzte sowie alle weiteren an der Versorgung beteiligten Akteure (z. B. Physiotherapeutinnen und -therapeuten) mit ihren bekanntermaßen knappen personellen Ressourcen und den bestehenden organisatorischen Barrieren begegnen. Ebenso wird dem komplexen Versorgungsbedarf stationär pflegebedürftige Menschen durch die aktuellen Vergütungsstrukturen kaum Rechnung getragen, da sich unter anderem umfangreiche Koordinationstätigkeiten und Abstimmungsprozesse in den Leistungspositionen nur unzureichend wiederfinden.

Als Folge dessen zeigen sich in der Versorgungspraxis Situationen, in welchen beispielsweise die in der Pflegeeinrichtung vorherrschenden Pflegekonzepte, Dienstpläne oder trägerindividuelle Maßnahmen aus dem Qualitätsmanagement mit den Vorstellungen der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes kollidieren, was die Umsetzung seiner Verordnungen erschwert. Auch die Kommunikation vor Ort weist Barrieren auf. Unter Umständen existiert für den Arzt oder die Ärztin kein fester Ansprechpartner für die Visite – oder er, bzw. sie, wechselt mit dem Patienten oder der Patientin. Abgestimmte Behandlungsprozesse und eine gemeinsame Dokumentation fehlen. Auch hier bleibt unklar, wer über welche Informationen verfügt. In der Folge entstehen Unsicherheiten bei der Abstimmung von Behandlungsmaßnahmen und der Gabe von Arzneimitteln. Das Risiko von gefährlichen Wechselwirkungen zwischen den verabreichten Präparaten steigt (siehe Abbildung 1).

Abb. 1: Die hausärztliche Versorgungssituation in saarländischen Pflegeheimen ohne Koordination.

Nach außen hin sichtbar werden diese Unzulänglichkeiten im Ergebnis in verschiedener Form auf der Struktur-, Prozess- und Ergebnisebene. Insbesondere resultieren die genannten Aspekte in einer mangelnden Behandlungskontinuität, Unter-, Fehl- und Überversorgung mit gesundheitlichen Leistungen (z. B. Unterversorgung mit fachärztlichen Leistungen), vermeidbaren Krankenhausaufnahmen, aber auch in Arbeitsunzufriedenheit bei allen an der Versorgung beteiligten Akteurinnen und  Akteuren.

In der Theorie herrscht demnach viel Wissen über die Stolpersteine der pflegerisch-ärztlichen Versorgung im Pflegeheim und doch mangelt es an konkreten Plänen zur praktischen Umsetzung. Vor diesem Hintergrund wurde das Projekt „SaarPHIR – Saarländische Pflegeheimversorgung integriert regelhaft“ initiiert. Das Vorhaben basiert auf der Annahme, dass durch einen höheren Organisationsgrad der ärztlichen bzw. ärztlich-pflegerischen Versorgung sowie durch eine Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Pflegeheimen Krankenhauseinweisungen vermieden werden können. Die Projektziele umfassen demzufolge eine verbesserte Koordination der ärztlichen Pflegeheimversorgung, eine optimierte Schnittstelle zwischen beteiligter Pflege und Ärzten sowie eine erhöhte Arzneimitteltherapiesicherheit. Aus diesen strukturellen Veränderungen sollen eine Reduktion von Krankenhauseinweisungen und -transporten, eine erweiterte Erreichbarkeit der ärztlichen Versorgung sowie eine erhöhte Lebensqualität für die Bewohnerinnen und Bewohner entstehen.

Um die Ziele umzusetzen, wurde eine neue Versorgungsform entwickelt, die eine Bildung von hausärztlichen Versorgerteams in saarländischen Pflegeeinrichtungen umfasst. Die Versorgerteams streben eine verstärkte Einbindung aller beteiligten Professionen (z. B. durch gemeinsame Visiten von Pflegepersonal und Ärzten) und die Etablierung von verbindlichen Strukturen (z. B. eine feste telefonische Erreichbarkeit) an (siehe Abbildung 2). Bei der Gestaltung der Versorgungsform musste ebenso die Übertragbarkeit der Versorgungsform auf andere Regionen Deutschlands nach Projekt-ende mitgedacht werden.

Abb. 2: Die hausärztliche Versorgungssituation in saarländischen Pflegeheimen nach Bildung der Versorgergemeinschaften im SaarPHIR-Projekt.
Abb. 3: Konsortialpartner des SaarPHIR-Projektes.

Für die Realisierung des Projektes erhielt der Forschungsverbund 2017 für drei Jahre beginnend zum 1. April 2018 eine Förderung aus dem Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses. Es handelt sich dabei um einen Fonds, der Projekte zur Implementierung neuer Versorgungsformen unterstützt, welche über die bisherige Regelversorgung hinausgehen und das Potenzial in sich bergen, zu einer signifikanten Weiterentwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland beizutragen. Das Projekt, welches von der BARMER als Konsortialführung initiiert wurde, läuft unter Beteiligung weiterer namhafter deutscher Krankenkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland und der Saarländischen Pflegegesellschaft. Die wissenschaftliche Begleitung obliegt dem Bergischen Kompetenzzentrum für Gesundheitsökonomik und Versorgungsforschung der Universität Wuppertal, der htw saar sowie der Universität des Saarlandes. Abbildung 3 fasst die Konsortialpartner des SaarPHIR Projektes zusammen.

Erwartet wird zum einen eine Veränderung der Versorgungsprozesse (Output) und zum anderen ein patientenrelevanter Nutzen (Outcome) – etwa eine Verbesserung der Lebensqualität, gesteigerte Mobilität und eine optimierte Arzneimitteltherapie. Im nächsten Schritt bewirken diese Verbesserungen auch ökonomische Effekte, insbesondere durch die Vermeidung von unnötigen Krankenhausaufenthalten und rettungsdienstlichen Maßnahmen sowie durch eine optimierte Arzneimitteltherapie.

Um die Frage zu beantworten, ob die neue Versorgungsform diese Punkte leisten und zu einer Weiterentwicklung der Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicheung beitragen kann, erfolgt eine breitgefächerte Evaluation, die sowohl die Struktur-, die Prozess- als auch die Ergebnisebene involviert.

Die Evaluationsmethodik orientiert sich an den vier Reifegraden der neuen Versorgungsform:

1.         Regionale Adaption der Versorgungsform sowie Entwicklung prozessualer und inhaltlicher Regelwerke

2.         Pilotierung der Regelwerke

3.         Bewertung der Wirksamkeit (Hauptstudie)

4.         Verstetigung und Scale-up (Follow-up-Phase)

Sie findet auf zwei Ebenen statt. Während in Phase 1, 2 und 4 überwiegend die Organisationsebene adressiert wird, sollen in Phase 3 die Effekte der neuen Versorgungsform mit Blick auf patientenrelevante Endpunkte untersucht werden (Versichertenebene).

In der Entwicklungsphase (Phase 1) und der Pilotierungsphase (Phase 2) konzentriert sich das Vorgehen auf die flächendeckende Umsetzung der neuen Versorgungsform sowie der Frage nach dem Erfolg der Implementierung. Wird sie von allen Beteiligten angenommen und umgesetzt? Welche Faktoren beeinflussen bzw. hemmen womöglich die Implementierung? Zusätzlich ist für diese Zeit vorgesehen, alle erforderlichen Erhebungsinstrumente zu finalisieren.

Die Wirksamkeit in Bezug auf die Patientinnen und Patienten wird in Projektphase 3 mittels einer prospektiven cluster-randomisierten kontrollierten Studie (c-RCT) im Parallelgruppendesign erhoben. Anders als im „klassischen“ RCT-Design, in dem Teilnehmende individuell zufällig der Interventions- oder Kontrollgruppe zugewiesen werden, wird die Randomisierung in diesem Fall auf Landkreisebene vorgenommen. Dies ist deshalb sinnvoll, weil es sich bei SaarPHIR um eine Intervention handelt, die primär eine Veränderung der Betreuungs- bzw. Versorgungsprozesse adressiert. Der primäre Endpunkt ist die Hospitalisierungsrate.

Die letzte, vierte Projektphase dient der Beurteilung der Nachhaltigkeit der erzielten Ergebnisse sowie einer Bewertung ihrer Übertragbarkeit auf andere Regionen. Internationale Veröffentlichungen geben Hinweise darauf, dass regelmäßige Arztbesuche im Pflegeheim bzw. Arztbesuche, die einem festen Muster folgen, die Anzahl medikamentenassoziierter Komplikationen bei den Bewohnerinnen und Bewohnern senken können. Gleichzeitig steigt die Zufriedenheit der Pflegekräfte in Bezug auf die medizinische Versorgung und ihre Rolle in diesem System. Diese Effekte werden verstärkt, wenn medizinische Versorgung auf Ebene des Heimes und nicht für jeden Patienten individuell gedacht wird – wenn also ein Konzept vorliegt, nach dem die Beteiligten agieren.

 In einer amerikanischen Studie konnte durch Steigerung der Versorgungsqualität in Heimen eine Reduktion von Krankenhauseinweisungen von 24 bis 17 Prozent in einem Zeitraum von sechs Monaten nachgewiesen werden.5 Dies ist zum einen wünschenswert für die Patientinnen und Patienten, da ihnen Krankenhausaufenthalte erspart bleiben. Zum anderen ist es aus ökonomischer Perspektive als sinnvoll zu bewerten. Basierend auf den Erkenntnissen aus der Literatur können ähnliche Ergebnisse für die Auswirkungen der Versorgergemeinschaften im Projekt SaarPHIR auf die medizinisch-pflegerische Versorgung von saarländischen Pflegeheimbewohnern erwartet werden.

www.gesundheit.uni-wuppertal.de